Am reliefat în cadrul revistei noastre faptul că aproape întreaga patologie ginecologică poate fi abordată azi cu succes deplin prin intermediul laparoscopiei – tehnică minim invazivă de mare finețe, cu un prognostic net superior pentru fertilitate şi cu o reintegrare rapidă socială şi economică a pacientei. Laparoscopia este lipsită practic de dezavantajele chirurgiei clasice – reprezentând în prezent “actualul” în tehnicile chirurgicale curent folosite în lume.

Prezentul articol adaugă “arsenalului laparoscopic” descris încă o patologie cu răsunet profund asupra sănătăţii genitale feminine, din punct de vedere al numeroaselor implicaţii socio-economice pe care le produce: endometrioza.

De ce implicaţii economice? Un studiu a calculat costul anual pentru endometrioză la 22 miliarde în 2002 (cu o rată de 10% de prevalenţă printre femeile de vârstă reproductivă). Comparativ, costurile sunt mult mai mari decât cele din boala Crohn sau al migrenei (13-17 miliarde).

Endometrioza
Endometrioza este, pe bună dreptate, considerată de lumea medicală drept una dintre marile “enigme” ale patologiei ginecologice în ceea ce priveşte etiologia, manifestările şi, mai ales, dificultatea stabilirii diagnosticului (în prezent apanajul exclusiv al intervenţiei laparoscopice).
Endometrioza reprezintă prezenţa de ţesut endometrial (ţesut ce se află normal în interiorul uterului) în locaţii din afara cavităţii uterine, lucru ce induce o reacţie cronică, inflamatorie.
Boala afectează cu precădere femeile cu vârste între 25 şi 40 ani şi reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze ale infertilităţii (30-40% dintre pacientele cu endometrioză sunt infertile).
Simptomele asociate pot avea un impact deosebit asupra stării fizice, mentale şi de bine social. Multe femei nu prezintă simptomatologia clasică, făcând astfel din endometrioză un diagnostic întâmplător.

Endometrioza este găsită la 70 % din pacienţii cu durere cronică pelvină și cauzează infertilitate, cu o prevalenţă de 0,5-5 % la femeile fertile şi 25-40 % la cele infertile. Alte statistici arată o prevalenţă a endometriozei de 6-10 % din totalul femeilor.

Pentru a explica prezenţa ţesutului endometrial în afara cavităţii uterine s-au propus mai multe mecanisme iar teoria dominantă este cea a menstruaţiei retrograde (o parte a sângelui menstrual este reţinut în uter şi migrează retrograd către celelalte ţesuturi şi organe învecinate; sânge ce conţine şi celule endometriale ce se pot inmulţi, insămanţa şi localiza pe diferite organe, formând astfel leziuni endometriale ectopice).

Gravitatea bolii şi stadializarea ei este în funcţie de mai mulţi factori: prezenţa aderenţelor (unirea anormală între ţesuturi şi organe), caracterele leziunii (culoarea indicând vechimea leziunilor), prezenţa sau absenţa chisturilor ovariene (cu dimensiuni variabile), apariţia unor complicaţii (hemoragii, infecţii etc). Astfel, stadiul I este considerat cel mai uşor pe când stadiul IV este cel mai grav. Astfel, zonele de proliferare a endometrului dau naştere unor “leziuni”, “implante” sau “chisturi”. Aceste procese pot provoca durere în regiunea în care se dezvoltă endometrioza, în special în timpul menstruaţiei.

Cu toate acestea, sunt încă multe femei care suferă de această boală şi nu ştiu că o au. Cele mai multe dintre ele iau durerile din zona pelviană ca atare, neştiind că, de fapt, ele nu sunt
deloc normale şi că în spatele lor se ascunde o boală deosebit de gravă. Cel mai frecvent sunt afectate organele pelvine şi peritoneul, dar şi alte organe – cum sunt intestinul sau plămânii – sunt ‘prinse’ ocazional.

Unele femei cu endometrioză nu prezintă nici un simptom al bolii, altele pot prezenta unul sau mai multe din următoarele simptome:
1. Dismenoree (durere în momentul menstruaţiei). Aceasta este de obicei bilaterală (poate apărea şi unilateral, în funcţie de localizarea leziunilor endometriozice), apare cu 24-48 de ore înainte de menstruaţia propriu-zisă şi scade în intensitate imediat după aceasta, însa uneori poate să persiste pe toată durata menstruaţiei.
2. Durere pelvină cronică, situată în etajul abdominal inferior (pelvis) sau la nivelul regiunii lombare sacrate.
3. Infertilitate primară – endometrioza este cauză frecventă de infertilitate la femei.
4. Balonare, crampe abdominale dureroase, transit intestinal accelerat cu diaree sau diminuat cu constipaţie instalate odată cu menstruaţia.
5. Dispareunie (durere în timpul contactului sexual).
6. Tulburări de micţiune în timpul menstruaţiei (urinări frecvente, dureroase), asemănătoare celor din infecţiile urinare joase (cistite).
7. Metroragii (sângerari anormale apărute pe parcusul ciclului menstrual la 15-20% dintre femeile cu endometrioză), menoragia (menstruaţie cu durată prelungită).
8. Emoţional: dureri care uneori pot atinge limita insuportabilului, infertilitate cu consecinţe şi impact psihologic deosebit.
9. Mental: iritabilitate, integrare deficitară în societate, conştienţa invalidităţii sale, cu consecinţe majore asupra randamentului sau economic etc;
10. Alte manifestări pe cât de particulare pe atât de grave, precum crizele epileptice, hemoptizii sau aritmii cardiace (în funcţie de localizarea leziunilor).

Rolul laparoscopiei
Apariţia laparoscopiei a adus probabil cele mai numeroase beneficii în diagnosticul şi managementul bolii endometriozice. Datorită avantajelor incontestabile faţă de chirurgia clasică, aceasta permite inspecţia, stadializarea, prelevarea de ţesut pentru biopsie şi tratamentul leziunilor descoperite cu efecte biologice minime, fiind la ora actuală forma de terapie cea mai des folosită.

Inspecţia cu ajutorul camerei video performante decelează prezenţa leziunilor tipice – sunt leziunile cele mai vechi descrise: pete sau granulaţii de culoare roşu închis, brune, albăstrui sau negre – aşa numitele leziuni pigmentate, având dimensiuni ce variază de la 0,5 mm până la caţiva cm în anumite cazuri.

Leziunile pot fi izolate sau grupate iar în perioada menstruală sau postmenstruală ele pot fi locul unei sângerări caracteristice. Leziunile chistice sunt găsite cel mai frecvent la nivelul ovarului şi foarte rar la nivelul peritoneului. Pot avea aceleaşi culori ca şi cele ale implanturilor, în funcţie de vechime, de la roşii până la cafenii iar dimensiunea lor este variabilă: cele superficiale rareori depăşind 1 sau 2 cm iar cele profunde putând depăşi 10 cm (uni – sau multiloculare și conţin un lichid hematic gros, de cele mai multe ori maroniu evocând aspectul unei ciocolate sau a gudronului). În mod ocazional, chisturile endometriozice pot să conţină un lichid clar. Ovarul este cel mai frecvent atins de endometrioză.

Pe lângă descoperirea acestor leziuni clasice, laparoscopia a permis recunoaşterea leziunilor atipice a căror biopsie a permis relevarea endometriozei în cursul examenului histopatologic. Practic, laparoscopia reuşeşte atât identificarea semnelor şi leziunilor tipice,
cât, mai ales, a celor atipice. Un exemplu îl reprezintă aşa numita “endometrioză microscopică” – în cazul femeilor care prezintă infertilitate inexplicabilă, leziunile endometriotice peritoneale microscopice au fost puse în evidenţă cu ajutorul microscopiei
electronice cu baleiaj la nivelul peritoneului cu un aspect macroscopic normal la examenul laparoscopic.

Diverse tipuri de leziuni microscopice au fost descrise: polipi, implanturi intraperitoneale si leziuni subperitoneale. Ulterior au început să fie făcute şi alte studii asupra biopsiilor peritoneale aparent normale.

De asemenea, laparoscopia identifică cu succes anomalii asociate – aceste diverse leziuni asociate, clasate de către anumiţi autori în grupa leziunilor active, trebuie să fie bine cunoscute, deoarece ele impun chirurgului care efectuează laparoscopia să le caute cu o mai mare atenție.

Gama avantajelor laparoscopiei rămân valabile şi în cazul patologiei endometriozice (indiferent de stadiul bolii): durata intervenţiei în medie este de 30 – 90 de minute (în funcţie de procedură), externarea se face la 24 – 48 de ore (“one day surgery”) faţă de 7 zile (clasic), reinserţie socială rapidă (2 săptămâni), un rezultat estetic net superior, reducerea traumei – cu scăderea semnificativă a durerii postoperator, mobilizarea precoce postoperator: reduce riscul tromboflebitei, reluarea tranzitului digestiv 6 – 12 h postoperator, efort fizic timpuriu (2 săptămâni faţă de 3 luni).

LAPAROSCOPIA rămâne examenul cheie în abordul endometriozei pelviene pentru că permite afirmarea cu certitudine a naturii leziunii, permite stadializarea bolii şi ulterior realizează stabilirea unei strategii terapeutice adecvate. Avem astăzi un veritabil “GOLD STANDARD” în managementul de succes al unei afecţiuni ce îşi merită stigmatul purtat – “enigmă” a patologiei ginecologice!

Prof. Univ. Dr. Vlad TICA
Medic Primar
Obstetrică-Ginecologie
ISIS – Spital Privat