Menopauza reprezintă momentul încetării funcţiei menstruale cu durata de cel puţin 1 an, ca urmare a epuizării fiziologice a rezervei foliculare ovariene. Acest fenomen este unul fiziologic. Vârsta medie de instalare a menopauzei este de 51 de ani. Vorbim despre menopauza precoce în situaţia în care funcţia menstruală dispare fără intervenţie medicamentoasă sau chirurgicală înainte de vârsta de 40 de ani.

Sângerarea postmenopauzală este sângerarea vaginală care apare la mai mult de 12 luni de la încetarea menstruaţiilor ciclice. Sângerarea vaginală anormală poate fi cauzată de infecţii, procese tumorale benigne sau maligne, traumatisme ale organelor genitale, dar şi de afecţiuni extragenitale / sistemice: disfuncţii endocrine, coagulopatii şi de unele medicamente.

Sursa sângerării vaginale anormale poate fi oricare dintre segmentele tractului genital: uter, cervix, vagin, vulvă.

Cauze vulvare:
• infecţii
• traumatisme şi leziuni postcoitale
• tumori benigne
• cancer vulvar (patologie întâlnită în mod special la femeile cu vârsta de peste 60 ani)

Cauze vaginale:
• atrofia vaginală prin deficit de hormoni estrogeni specific postmenopauzei
• vaginite
• traumatisme
• tumori benigne
• cancer vaginal

Cauze cervicale:
• infecţii ale colului (cervicite)
• tumori benigne: polip cervical
• cancerul cervical

Cauze uterine:
• fibromul uterin
• polipi uterini
• hiperplazia endometrială (întâlnită frecvent la femeile aflate în tratament cu tamoxifen pentru cancerul de sân)
• tratamentul hormonal substitutiv în menopauză
• endometrită
• atrofia endometrială
• cancer endometrial

Evaluarea medicală iniţiată de către medicul de familie trebuie să cuprindă istoricul patologic al pacientei cu evidenţierea factorilor de risc, a medicaţiei estrogenice, cu tamoxifen sau anticoagulante. Este importantă de asemenea şi precizarea oricăror medicamente fără prescripţie cum sunt fitoestrogenii (terapie la „modă”, de multe ori administrată fără indicaţie medicală).

Examenul clinic şi paraclinic în sângerarea genitală în menopauză trebuie să cuprindă:

• Examen cu speculul sau valvele vaginale – este efectuat pentru a evidenţia modificări patologice la nivelul vulvei, vaginului sau colului uterin (vaginita atrofica, tumorile cervicale, vaginale, vulvare sau polipii cervicali).

• Test Papanicolau trebuie prelevat dacă există suspiciunea unor anomalii ale colului uterin (ideal orice femeie ar trebui să se investigheze anual pentru screening-ul cancerului de col deoarece este a doua formă de cancer genital la femeie ca frecvenţă după cancerul mamar şi prima cauză de mortalitate la femei prin cancer genito-mamar).

• Colposcopia identifică zone patologice la nivelul porţiunii vizibile a colului şi vaginului când acestea au dimensiuni foarte mici.

• Ecografia pelvină evaluează cu fidelitate mucoasa uterină şi cavitatea uterină. Astfel, o grosime a endometrului în menopauză mai mare de 5 mm poate sugera un cancer endometrial.

• Histeroscopia vizualizează direct cavitatea uterină şi permite identificarea proceselor patologice intrauterine (polipi uterini, cancer endometrial).

• Biopsia endometrială, endocervicală şi a colului uterin permite confirmarea de certitudine au unei leziuni maligne genitale ce se manifestă prin sângerare în menopauză.

Dacă sângerările genitale vulvo-vaginale şi cervicale pot fi diagnosticate cu uşurinţă prin examinarea directă în cursul unui control ginecologic, nu acelaşi lucru putem zice despre cancerul mucoasei uterine. Peste 90% dintre femeile cu carcinom endometrial se prezintă cu sângerare vaginală în menopauză.

Pentru diagnosticul precoce al cancerului endometrial este importantă identificarea factorilor de risc (favorizanţi) ai acestei forme:
• Vârsta peste 50 de ani
• Obezitatea
• Diabetul zaharat
• Hipertensiunea arterială
• Menarha înainte de vârsta de 12 ani sau menopauza după vârsta de 55 de ani
• Lipsa sarcinilor în antecedente

Conduita terapeutică este diferenţiată şi specifică pentru fiecare cauză a sângerării în menopauză.
• Vaginita atrofică – impune administrarea de ovule cu hormoni estrogeni perioade îndelungate sub controlul riguros al medicului ginecolog.
• Polipii cervicali – impune îndepărtarea chirurgicală însoţită de examen hisopatologic.
• Polipii endometriali – impune îndepărtarea chirurgicală prin histeroscopie diagnostică şi operatorie.
• Cancerul colului uterin – beneficiază de tratament combinat cu radioterapie, citostatice şi chirurgie radicală.
• Carcinomul endometrial – tratamentul este aproape întotdeauna chirurgical continuat sau nu de chimioterapie şi radioterapie.

În cazurile cu sângerări genitale în menopauză care au ca etiologie boli canceroase genitale, prognosticul depinde în primul rând de momentul diagnosticării afecţiunii şi în al doilea rând de tratamentul aplicat.

Deci,
„Orice sângerare genitală în menopauză este urgenţă de diagnostic şi nu de tratament!”

Dr. Viorel CRISTUREAN
Medic Primar
Obstetrică-Ginecologie
ISIS – Spital Privat